Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzeni

a o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:

1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest … (*nazwa ADO) z siedzibą w … (*adres) (*dodatkowo należy podać dane przedstawiciela jeżeli istnieje);

2) inspektorem ochrony danych w … (*nazwa ADO) jest Pan/Pani (*imię i nazwisko inspektora) … (*e-mail lub inne dane kontaktowe) … ;

3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu … (*należy podać cel przetwarzania) na podstawie … (*należy podać podstawę prawną przetwarzania np. art. 6 ust 1 pkt a/b/c/d/e/f. *Przy podpunkcie f należy wskazać uzasadniony interes ADO lub strony trzeciej);

4) odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą … (*można wymienić kategorię odbiorców o ile istnieją);

5) Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej na podstawie: *wybrać odpowiednią podstawę: Na podstawie decyzji Komisji Europejskie stwierdzającej odpowiedni stopień ochrony … (*wskazać odpowiednią decyzję) W tym zakresie nie został stwierdzony przez Komisję Europejską odpowiedni stopień ochrony w drodze decyzji niemniej dane będą odpowiednio zabezpieczone za pomocą:

a) prawnie wiążącego i egzekwowalnego instrumentu między organami lub podmiotami publicznymi w postaci …(*wskazać jakiego);

b) wiążących reguł korporacyjnych … (*wskazać jakie) zatwierdzonych przez GIODO;

c) standardowych klauzul ochrony danych przyjętych przez Komisję Europejską … (*wskazać jakie);

d) standardowych klauzul ochrony danych przyjętych przez GIODO i zatwierdzonych przez Komisję Europejską (* wskazać jakie);

e) zatwierdzonego przez GIODO kodeksu postępowania (*wskazać jakiego);

f) certyfikatu ochrony danych osobowych (*wskazać jakiego);

g) zezwolenia GIODO na klauzule umowne … (*klauzule umowne między ADO lub procesorem a ADO, procesorem lub odbiorcą danych w państwie trzecim lub organizacji międzynarodowej);

h) zezwolenia GIODO na postanowienia administracyjne między organami lub podmiotami publicznymi. Może Pan/ Pani uzyskać kopię danych osobowych przekazywanych do państwa trzeciego … (*wskazać sposób uzyskania kopii danych lub miejsce udostępnienia danych)

6) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres … (*jeżeli nie ma możliwości wskazania okresu przechowywania należy podać kryterium ustalania tego okresu np. do czasu wyłonienia zwycięscy konkursu, do czasu zakończenia rekrutacji itd.);

7) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (*jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;

8) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do GIODO gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;

9) podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest … (*wybrać odpowiednio: wymogiem ustawowym/warunkiem umownym/warunkiem zawarcia umowy). Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie … (* jeżeli osoba, której dane dotyczą, jest zobowiązana do ich podania należy wskazać ewentualne konsekwencje niepodania danych);

10) Pani/Pana dane będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania. Zautomatyzowane podejmowanie decyzji będzie odbywało się na zasadach … , konsekwencją takiego przetwarzania będzie … (*należy wskazać istotne informacje o zasadach zautomatyzowanego podejmowania decyzji oraz informacje o znaczeniu i przewidywanych konsekwencjach takiego przetwarzania dla osoby, której dane dotyczą. Np. w jaki sposób będą oceniane czynniki osobowe osoby fizycznej, natomiast przykładową konsekwencją takiego przetwarzania może być automatyczne odrzucenie elektronicznego wniosku kredytowego czy elektroniczne metody rekrutacji bez interwencji ludzkiej)